Neuro-Enhancement aus suchtmedizinischer Sicht "Smart drugs" und "enhancers" (...)

Neuro-Enhancement aus
suchtmedizinischer Sicht
"Smart drugs" und
"enhancers" (...)
(...)
Neuro-Enhancement aus
suchtmedizinischer Sicht
Zusammenfassung  Zunehmend wird der
Einsatz von Pharmaka zur
Leistungssteigerung bei Gesunden unter
solch schillernden Begriffen wie "Neuro-
Enhancement" auch von
Neurowissenschaftlern propagiert. Eine
ganze Reihe von Substanzen,
einschließlich Psychostimulanzien, wird
diesbezüglich vorgeschlagen. Aktuelle
Daten einer Erhebung der Deutschen
Angestelltenkrankenkasse zeigen dabei,
dass ohnehin schon viele gesunde
Arbeitnehmer Medikamente einnehmen,
um im Beruf leistungsfähig zu bleiben.
Aus suchtmedizinischer und ethischer
Sicht ist dieser Ansatz, der auch von
renommierten Neurobiologen in der
Zeitschrift "Nature" vorgeschlagen wurde,
sehr bedenklich. Überraschenderweise ist
die deutsprachige psychiatrische Literatur
dazu bislang sehr zurückhaltend. Der
Autor plädiert nachdrücklich gegen ein
"Hirndoping" bei Gesunden.
Schlüsselwörter  Aufmerksamkeit -
Kognition - Psychostimulanzien - Doping
Neuro-enhancement from an addiction
specialist's viewpoint
Summary  The use of medications to
enhance performance in healthy
individuals is increasingly being
propagated even by neuroscientists under
such colorful terms as"neuro-
enhancement". A large number of
medications, including psychostimulants
have been advocated in this context.
Recent data from the German health
insurance company DAK indicate that a
number of employees already take
medications to fulfill their professional
needs and enhance performance. The use
of new drugs in the healthy has even
been advocated by prominent
neurobiologists in a commentary in a
recent edition of Nature. There are a
number of ethical objections to this use
and there is an apparent risk of addiction.
To date German psychiatrists have
surprisingly not been outspoken on this
issue. The author would like to make an
emphatic plea against"brain doping" in
healthy individuals.
Keywords  Attention - Cognition -
Psychostimulants - Doping
Über die Prävalenz von Missbrauch und
Abhängigkeit so genannter legaler
Medikamente ist wenig bekannt [19 ].
Prävalenzschätzungen gehen aber von bis
zu 1,5 Mio. Medikamentenabhängigen
aus. Glaeske [8 ] schätzt zwischen 1,3 und
1,4 evt. sogar 1,9 Mio.
Medikamentenabhängige. Bei den
missbräuchlich eingenommenen
Medikamenten handelte es sich bislang
überwiegend um psychotrope Substanzen,
speziell Beruhigungs- und Schlafmittel,
sowie Analgetika. Dramatisch angestiegen
ist aber auch der Konsum von
Psychostimulanzien, speziell
Amphetaminen, die mit exponentiellen
Steigerungsraten zunehmend auch zur
Therapie des so genannten
Aufmerksamkeitsdefizitsyndroms bei
Erwachsenen eingesetzt werden [1 , 2, 4 ,
7, 10, 11 , 12, 17], obwohl hierfür in
Deutschland gar keine Zulassung besteht.
Die klinischen Kriterien dafür scheinen
noch recht vage zu sein, insbesondere im
Hinblick auf neuropsychologische
Parameter [ 14, 16]. Der klinische Eindruck
ist, dass manche Indikationen auf sehr
schwankendem klinischem Boden stehen
[10].
Mittlerweile wird der Einsatz von
Medikamenten zur Verbesserung von
Kognition und vor allem
Aufmerksamkeitsleistungen nicht nur bei
Patienten mit Hirnleistungsstörungen,
sondern auch bei Gesunden diskutiert,
was Anlass zur Besorgnis gibt und zur
Abfassung dieses Artikels führte, der
unabhängig von der im gleichen Heft
publizierten Übersicht von Förstl erstellt
wurde und nicht als Replik zu verstehen
ist.
Die Diskussion über den Einsatz von
Medikamenten zur Leistungssteigerung
bei Gesunden hat in der letzten Zeit
aufgrund einiger Publikationen dramatisch
an Brisanz gewonnen. Die Einnahme von
Psychostimulanzien für nichtmedizinische
Zwecke hat dabei eine lange Tradition
[10, 13]. So wurden Psychostimulanzien
seit den 1930er Jahren zur Verbesserung
des Durchhaltewillens beim Militär
eingesetzt, in den letzten Jahren ist
speziell in den USA (erster Golfkrieg)
Modafinil hinzugekommen [ 13]. Bekannt
ist auch der Amphetaminmissbrauch im
Sport [ 10]. Zunehmend wird aber auch
der Einsatz von Medikamenten zur
Leistungssteigerung bei Gesunden speziell
am Arbeitsplatz propagiert. Betriebliche
Präventionsprogramme für
Suchterkrankungen haben sich bislang im
Wesentlichen auf Alkohol und Nikotin
konzentriert [ 5, 6 ]. Die mit dem
Medikamentenkonsum verbundenen
Risiken sind aus psychiatrischer Sicht
bislang nicht ausreichend diskutiert
worden. Einige Publikationen der letzten
Wochen lassen Schlimmes ahnen.
DAK-Report "Medikamente am
Arbeitsplatz"
In dem von der Deutschen
Angestelltenkrankenkasse (DAK)
herausgegebenen Gesundheitsreport
2009 wird das Thema "Doping am
Arbeitsplatz" umfassend behandelt. In
dem lesenswerten Bericht des IGES-
Instituts in Berlin [ 3 ] wird zunächst Bezug
genommen auf eine weltweite Online-
Umfrage des Wissenschaftsmagazins
"Nature", wobei jeder fünfte angab,
bereits ohne medizinische Gründe einmal
Medikamente genommen zu haben, um
Konzentration, Aufmerksamkeit und
Erinnerungsvermögen zu verbessern [3 ].
In der Diskussion werden verschiedene
Begriffe verwendet, z. B. Psycho- oder
Neuro-Enhancement, "Gehirndoping",
"doping the mind". In jedem Fall geht es
um Medikamente, die bei Gesunden
eingesetzt werden, um eine
Leistungssteigerung bei der Ausübung der
beruflichen Tätigkeit zu erreichen. Zu den
"Enhancement-Stoffen" zählen
Stimulanzien, Amphetamine, Modafinil,
Antidementiva (z. B. Donepezil) sowie
Antidepressiva, speziell selektive
Serotoninwiederaufnahmehemmer
(Fluoxetin). Es werden für den Einsatz bei
Gesunden Wirkstoffe zur Verbesserung
der kognitiven Fähigkeiten von solchen
zur Verbesserung des psychischen
Wohlbefindens unterschieden. Zu ersten
zählen z. B. Methylphenidat, Modafinil,
Piracetam, Memantine oder
Dihydroergotoxin, zu letzteren werden
Fluoxetin oder auch der β-Rezeptor-
Blocker Metoprolol gerechnet. Eine von
der DAK durchgeführte bundesweite
Befragung von ca. 3000 Erwerbstätigen
(20 bis 25 Jahre) zeigte dabei u.a., dass
etwa jeder fünfte bereits einmal die
Erfahrung gemacht hatte, dass ihm ohne
medizinisch zwingende Notwendigkeit
derartige Medikamente zur Verbesserung
der geistigen Leistungsfähigkeit oder
psychischen Befindlichkeit vom Arzt
empfohlen worden waren und ca. 17%
haben solche Medikamente auch schon
einmal eingenommen. 2,2% der
Erwerbstätigen "dopen" dabei laut
eigenen Angaben regelmäßig, wobei die
Autoren davon ausgingen, dass zwischen
1–1,9% der Erwerbstätigen potente
Wirkstoffe ohne medizinische
Notwendigkeit einnahmen. Weitere
Datenanalysen zeigten z. B., dass beim
Wirkstoff Methylphenidat bei 27,6% der
Versicherten mindestens eine Verordnung
ohne eine entsprechende Diagnose
vorlag. Bei Modafinil traf dies bei 24,9%
der Versicherten zu.
Mit diesen Zahlen liegt das Thema
"Doping am Arbeitsplatz" auf dem Tisch.
Über das Bedingungsgefüge, das zu
diesem Einnahmeverhalten führt (z. B.
psychosomatische Erkrankungen oder
psychosoziale Belastungen am
Arbeitsplatz bzw. Arbeitsbedingungen,
berufliche Schwierigkeiten, Anforderungen
oder Stress), soll an dieser Stelle nicht
weiter spekuliert werden. Diskutiert
werden aber am Ende des Reports die
konträren Standpunkte: "Sollte es erlaubt
sein, ohne medizinisch zwingende
Gründe, seine geistige Leistungsfähigkeit
durch die Anwendung bislang
verschreibungspflichtiger Medikamente
für eine verbesserte berufliche
Performance zu steigern?" oder "Sollte
die Gesellschaft etwas tun, damit die
Arzneimittelanwendung durch Gesunde
im Sinne von "Doping am Arbeitsplatz"
sich nicht weiter verbreitet?".
Nature goes Ritalin
Die Diskussion zum Einsatz
leistungsfördernder Medikamente in der
Ausbildungs- und Arbeitswelt ist vor
kurzem von unerwarteter Seite
spektakulär angestoßen worden. Auf die
in "Nature" publizierte Umfrage von
Wissenschaftlern ist oben schon
hingewiesen worden. Eine Gruppe von
neurobiologisch orientierten
Wissenschaftlern publizierte in "Nature"
einen Kommentar "Towards responsible
use of cognitive-enhancing drugs by the
healthy" (!) In dem Artikel weisen Greely
et al. [9 ] einleitend darauf hin, dass der
Einsatz speziell von Psychostimulanzien
wie Ritalin an Universitäten gang und
gebe sei. Bis zu 25% der Studenten in
den USA hätten diese, aktuellen
Befunden zur Folge, im letzten Jahr
eingenommen [ 9 ] und zwar zur
Leistungssteigerung. In dem Artikel
werden explizit Psychostimulanzien vom
Typ des Ritalin sowie Modafinil
angesprochen. Ähnlich wie Iversen [ 10]
weisen auch Greely et al. [9 ] mit
entwaffnender Ehrlichkeit darauf hin, dass
diese Substanzen auch von
amerikanischen Soldaten im Kampfeinsatz
eingesetzt wurden. Diese Frage sei
erlaubt: Taugen sie deshalb auch für
Studium und Arbeitswelt?
"Smart drugs" und "enhancers"
Der Einsatz solcher Medikamente nicht
zur Behandlung, sondern zur
Verbesserung von Leistungen,
"enhancing" statt "treating", spielt in
einer Reihe von vergleichbaren
Publikationen eine große Rolle [13, 15]
und die Spannbreite der diesbezüglich
möglicherweise einzusetzenden
Medikamente ist noch deutlich breiter,
wie einer lesenswerten Übersicht von
Lannie et al. [ 13] zu entnehmen ist. Die
Autoren weisen im Übrigen darauf hin,
dass durch solche "enhancers" die
menschliche Kreativität wohl kaum
verbessert werden könne, es geht nur um
Aufmerksamkeitsleistungen. Für den
psychiatrischen Suchtmediziner ist es
interessant zu sehen, dass es hier nicht
nur wie etwa in den 1960er Jahren um
Substanzen zur so genannten
Bewusstseinserweiterung oder zur
Steigerung der Emotionalität und
Kreativität geht, wie irregeleitet solche
Versuche z. B. mit LSD oder Mescalin
auch gewesen sein mögen, hier geht es
allein um Leistung und
Durchhaltevermögen, letztendlich um
Effizienz.
Über das Suchtpotenzial der ein oder
anderen Substanz, speziell
Psychostimulanzien, soll an dieser Stelle
nicht weiter diskutiert werden.
Interessant ist aber der Oberbegriff,
unter dem solche Substanzen eingeführt
werden sollen: "smart drugs" oder
"enhancers" – eine sehr suggestive
Wortschöpfung, die direkt der
Drogenszene entlehnt sein könnte. Hier
werden die gefährlichsten Substanzen
häufig unter Pseudonymen wie Angel
Dust oder Ecstasy vermarktet. Wer
könnte sich dem Reiz von "smart drugs"
entziehen? Wer möchte dumm bleiben,
wenn alle anderen sich "schlau dopen"?
Mit der Einführung solcher Begriffe wird
möglicherweise einem bislang
psychopharmakologisch noch nicht
bereiteten Gebiet der Boden bereitet.
Schlussfolgerungen
Eine der Hauptaufgaben der
Suchtforschung ist Risikoerfassung,
insbesondere von neuen Drogen und
Medikamenten [ 18]. Nicht nur in diesem
Zusammenhang muss der unter dem
Schlagwort "Neuro-Enhancement"
geforderte Einsatz von Medikamenten zur
Leistungssteigerung bei Gesunden kritisch
diskutiert werden. Es handelt sich hier
offensichtlich nicht mehr um
Einzelmeinungen und seltene
Tatbestände, wie die o.g. Ausführungen
belegen. Der Einsatz von Medikamenten,
um die kognitive Leistungsfähigkeit bei
Gesunden zu verbessern, wird auch von
deutschen Psychiatern bereits propagiert
[15]. Diskutiert werden im
Zusammenhang Phosphodiesterase-
Inhibitoren, MMDA-Modulatoren wie
Donepezil sowie die erwähnten Modafinil
und Methylphenidat. Die Autoren sehen
auch die Verbesserung der sozialen
Interaktion und sogar sexuellen
Leistungsfähigkeit (!) als interessante
Forschungsgebiete in diesem
Zusammenhang an und schlussfolgern,
dass es trotz bislang fehlender Effizienz
bisher überprüfter Medikamente einen
hohen Bedarf für solche Medikamente
gäbe [15 ]. Letztlich erscheint so jeder
Bereich menschlichen Zusammenlebens
pharmakologisch optimierbar.
Es ergibt sich eine ganze Reihe von
ethischen Implikationen aus diesen
Forschungsansätzen. Diskutiert werden in
"Nature" auch Fragen wie
"Suchtgefährdung", "Chancengleichheit"
und "Fairness" [ 13 ]. Einige werden sich
die neuen Medikamente leisten können,
andere nicht. Eine ganze Reihe von
ethischen Problemen ergibt sich fast
zwangsläufig. Das Kernproblem ist
natürlich, ob man auch beschwerdefreie
Gesunde (psycho)pharmakologisch zur
Leistungssteigerung behandeln kann.
Plastische Chirurgen haben die Frage nach
Operationen an Gesunden für sich längst
beantwortet. In der Psychiatrie stellt sich
dies aber ganz anders dar. Besonders
problematisch erscheint u.a., dass "smart
drugs" in letzter Konsequenz wohl vor
allem auch Kindern und Jugendlichen, also
Minderjährigen, verschrieben werden
sollten. Wer möchte schon zusehen, dass
sein Kind vermeintlich dümmer bleibt als
andere, vielleicht der Übertritt aufs
Gymnasium daran scheitert?
Seltsamerweise bleiben die überblickten
Publikationen von solchen Überlegungen
unberührt. Andere Bedenken betreffen
natürlich das Suchtpotenzial vieler
Medikamente, vor allem aber auch das
Risiko von Persönlichkeitsveränderungen
und anderen psychischen Schäden nach
Einnahme von "smart drugs".
Besonders bedenklich erscheint dem
Autor dieser Zeilen aber, dass diesem
"Behandlungsansatz" zugrunde liegende
Menschenbild. Wünschenswert ist
offensichtlich derjenige, der leistungsfähig
ist, lange durchhält, außerordentliche
Vigilanzleistungen zeigt und überhaupt
eine gute "Performance" bietet. Spontan
mag man an den auch zu
nachtschlafenden Börsenzeiten in Fernost
hypervigilanten Börsenmakler oder
Investment-Banker denken.
Der Mensch wird hier zur
leistungsorientierten Maschine degradiert,
was eine gesteigerte Aufmerksamkeit,
erhöhte Arbeitsleistung und evt. sogar
eine bessere "sexual performance"
beinhalten mag. Zu Recht ist Doping im
Sport außerordentlich negativ besetzt.
Die aktuelle Entwicklung etwa im Radsport
belegt anschaulich die damit verbundenen
Risiken. Die Analogie zum Doping beim
Sport liegt auf der Hand.
Ist das menschliche Gehirn für
pharmakologische Manipulationen
weniger anfällig als Bizeps und Myokard?
Der Autor würde gerne eine nicht nur
neurobiologisch geprägte Diskussion über
den Sinn solcher Behandlungsstrategien
anregen.
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