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Zum Thema
Rauchen in der Schwangerschaft beeinträchtigt die Entwicklung des Fötus und den Gesundheitsstatus von Neugeborenen. Deshalb stuft die WHO das Rauchen als den bedeutendsten Risikofaktor für Neugeborene in der westlichen Welt ein. Neben der gesundheitsschädigenden Wirkung der vorgeburtlichen Exposition von Nikotin und anderen toxischen Inhaltsstoffen, ist die Passivrauchbelastung ein ebenso relevanter Risikofaktor für die Gesundheit von Kleinkindern.
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Die Erkenntnisse zur Schädlichkeit des Rauchens hatten bislang keinen günstigen Einfluss auf das Rauchverhalten von Frauen: Daten aus mehreren europäischen Ländern (z. B. Belgien, Deutschland, Griechenland, Portugal) zeigen, dass der Anteil der Frauen unter den RaucherInnen weiter zunimmt. Rückläufige Zahlen sind nur in Ländern zu beobachten, in denen bereits seit vielen Jahren Frauen im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen zum Rauchverzicht professionell beraten werden. So wurden in Schweden und den Niederlanden Angehörige verschiedener Gesundheitsberufe ausgebildet, Schwangere nach der Methode der Motivierenden Gesprächsführung von Miller und Rollnick [9] zum Rauchverzicht zu beraten.
Die Beratungssituation in Deutschland
Bis heute gibt es in Deutschland kein Gesamtkonzept für die Beratung zum Rauchverzicht in der Schwangerschaft. In der Schwangerenvorsorge wird das Thema meist vernachlässigt oder darauf reduziert, einige Informationen über die Risiken des Rauchens und die Notwendigkeit des Rauchverzichts zu geben. Hebammen und Frauenärzte fühlen sich überfordert, das Thema in der wenigen Zeit, die zur Verfügung steht, umfassend zu behandeln und sind darüber hinaus frustriert von ihrer Beratungspraxis, die meist nicht dazu führt, dass die Frauen mit dem Rauchen aufhören.
Eine Untersuchung, die im Rahmen des EU-Projekts EURO-scip II durchgeführt wurde, ergab, dass bei Hebammen in Deutschland ein großes Interesse an einer effektiven Beratungsarbeit zum Rauchverzicht besteht und sie außerdem einen sehr guten Zugang zu Schwangeren haben [5]. Leider gibt es bislang in Deutschland nur sehr wenige Weiterbildungsangebote in Gesprächsführungstechniken für Hebammen. Die bestehenden Angebote sind nicht auf die Anforderungen der Beratungspraxis von Hebammen zugeschnitten und werden folglich auch kaum von ihnen in Anspruch genommen.
Im Rahmen des EU-Projekts EURO-scip III wurden deshalb spezielle Seminare für Hebammen entwickelt und durchgeführt. Dieses Projekt wurde von der Europäischen Kommission im Rahmen des Programms "Europa gegen Krebs" gefördert.
Häufigkeit
Die Datenlage zur Rauchprävalenz bei Schwangeren ist bislang sehr dünn. Dies liegt daran, dass der Nikotinkonsum in der Schwangerschaft in manchen Ländern gar nicht erhoben wird. Eine Befragung in Deutschland im Rahmen des Projekts Euro-scip III ergab, dass 38,7% der Schwangeren bei Feststellung der Schwangerschaft rauchen. Aufgrund der geringen Stichprobengröße ist dies allerdings lediglich als Trend zu bewerten [5].
| Schätzungen gehen von besonders hohen Raten bei jungen Frauen im gebärfähigen Alter und bei niedrigem sozioökonomischem Status aus. |
Raucherinnen dieser Bevölkerungsgruppe beschäftigen sich oft weniger mit den Folgen des Rauchens für die Gesundheit und werden häufig durch das soziale Umfeld zum Nikotinkonsum angeregt. Darüber hinaus wird Rauchen als hilfreich bei der Bewältigung des täglichen Lebens erlebt. Um diese Frauen zu erreichen, müssen Interventionen, die auf eine Reduzierung oder Aufgabe des Nikotinkonsums abzielen, so früh wie möglich beginnen und die Lebensumstände der Frauen in die Beratung mit einbeziehen.
Viele Frauen verändern ihre Rauchgewohnheiten, wenn sie schwanger werden. Einige hören, oft spontan, mit dem Rauchen auf und einige denken, motiviert durch die Schwangerschaft, über einen Rauchverzicht nach. Leider gelingt es jedoch einem Großteil nicht, dauerhaft rauchfrei zu bleiben. Ein erheblicher Teil der Frauen, die in der Schwangerschaft aufhörten zu rauchen, fängt nach der Geburt des Kindes wieder damit an [2].
Strategien zur Rauchentwöhnung
DiClemente, Dolan-Mullen und Windsor (2) untersuchten das Rauchverhalten von Schwangeren und konnten verschiedene Strategien zur Rauchentwöhnung bei Schwangeren feststellen:
1. Frauen, die mit dem Rauchen bewusst aufhören, wenn sie eine Schwangerschaft planen: Diesen Frauen gelingt der Rauchverzicht meist längerfristig, also über die Dauer der Schwangerschaft hinaus. Es wird vermutet, dass diese Frauen ein hohes Bewusstsein für die Risiken des Rauchens besitzen, und zwar sowohl in Hinblick auf die Gesundheit des Kindes, als auch auf die eigene Gesundheit.
2. Frauen, die mit dem Feststellen der Schwangerschaft auf Zigaretten verzichten: Diese Frauen sind hoch motiviert, für die Gesundheit des Kindes mit dem Rauchen aufzuhören. 70% dieser Frauen können während der Schwangerschaft den Rauchverzicht durchhalten, fallen aber in den ersten sechs Monaten nach der Geburt in ihre alten Rauchgewohnheiten zurück.
3. DiClemente, Dolan-Mullen und Windsor [3] vermuten, dass Frauen, die spontan mit dem Rauchen aufhören, nicht die erforderlichen Bewältigungsstrategien für einen Rauchverzicht entwickelt haben. Dies könnte die enorm hohe Rückfallquote nach der Geburt erklären. Eine Studie von Stotts et al. [12], bei der Unterschiede im Verhaltensänderungsprozess bei nichtschwangeren und schwangeren Raucherinnen untersucht wurden, bestätigt diese Vermutung. Schwangere Raucherinnen sind sehr aktiv in Hinblick auf den Rauchverzicht, weil die Gesundheit des Babys ein sehr starker Motivationsfaktor ist. Da die Phase des Abwägens des Für und Wieder bei einem spontanen Rauchstopp sehr kurz ist, gelingt die Entwicklung von Strategien zum Rauchverzicht und damit der Ausstieg oft nicht dauerhaft.
4. Schwangere Frauen aus niedrigen sozioökonomischen Schichten sind häufig stark nikotinabhängig und befinden sich in Hinblick auf einen Rauchverzicht in einer sehr frühen Phase der Verhaltensänderungsbereitschaft [3]. Das bedeutet, dass in der Regel erst wenige Überlegungen getroffen wurden, welche Gründe für einen Rauchverzicht sprechen und auf welche Weise dieser angestrebt werden könnte. Diese Frauen sind sehr schwer zu erreichen. Erschwerend kommt hinzu, dass die Raten des Nikotinverzichts mit dem Fortschreiten der Schwangerschaft sinken und dass starke Raucherinnen, im Gegensatz zu leichten, trotz der hohen Motivationsfaktoren in der Schwangerschaft, nicht in der Lage zu sein scheinen, mit dem Rauchen aufzuhören [7].
Motivation zum Rauchstopp
| Da die Motivation zum Rauchverzicht in der Schwangerschaft sehr hoch ist, kann diese Phase als ein sehr günstiges Zeitfenster für den Rauchstopp betrachtet werden [13]. |
Hierbei geht es jedoch darum, nicht nur für die Dauer der Schwangerschaft und die Zeit nach der Geburt einen Rauchverzicht zu erreichen. Im günstigsten Fall gelingt der lebenslange Ausstieg.
Aus dem Wissen über das Rauchverhalten von Frauen im gebärfähigen Alter lässt sich ableiten, wie Frauen beim Rauchverzicht unterstützt werden können:
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Die Förderung des Rauchverzichts sollte nicht erst bei eingetretener Schwangerschaft, sondern schon früher einsetzen. Im Optimalfall sollte bereits bei Frauen im gebärfähigen Alter ein Bewusstsein für die Risiken des Rauchens geweckt werden, so dass der Verhaltensänderungsprozess bereits vor einer eventuellen Schwangerschaft begonnen hat und sich individuelle Bewältigungsstrategien entwickeln konnten.
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Demzufolge ist es ebenso sinnvoll, rauchende Schwangere so früh wie möglich gezielt zu beraten.
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Um einen Rauchverzicht auch über die Zeit nach der Geburt hinaus aufrecht erhalten zu können, sollte die Aufmerksamkeit jedoch nicht nur der Gesundheit des Föten und der rauchenden Schwangeren gelten. Auch Frauen, die mit dem Rauchen aufgehört haben, benötigen weiterhin Unterstützung, um dauerhaft abstinent zu bleiben.
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Des Weiteren ist es von Nutzen, wenn rauchende Partner in die Beratung einbezogen werden, da sie als Risikofaktor sowohl für das Rauchen in der Schwangerschaft, als auch für den Rückfall nach der Geburt identifiziert wurden [2]. Die Anforderungen an eine professionelle Beratung zum Rauchverzicht sind sehr vielfältig und daher erscheint es sinnvoll, ein für die Zielgruppe maßgeschneidertes Interventionsprogramm zu entwickeln und zu verbreiten.
Nach einer Übersicht von Lumley et al. [6] senken Rauchverzichtsprogramme für Schwangere den Anteil der Raucherinnen und in der Folge davon kann das Auftreten von geringem Geburtsgewicht und Frühgeburtlichkeit gesenkt werden. Die Interventionsmaßnahmen müssen keineswegs kompliziert sein.
| Bereits eine einzige Beratungseinheit durch eine(n) ausgebildete(n) BeraterIn unter Einbezug von schriftlichem Beratungsmaterial kann eine beträchtliche Zunahme von Entscheidungen zugunsten des Rauchverzichts bewirken [8][10]. |
Diese Ergebnisse zeigen, dass es sinnvoll ist, evidenzbasierte Verfahren zur Beratung Schwangerer in die Mutterschaftsvorsorge zu integrieren.
Motivierende Gesprächsführung in der Hebammenberatung
| Wenn Hebammen Frauen bereits früh in der Schwangerschaft betreuen, sind sie die ideale Berufsgruppe für eine Beratung nach den Kriterien der Motivierenden Gesprächsführung [9]. |
Die Arbeit der Hebammen ist in großem Umfang mit psychosozialen Versorgungsaspekten verbunden. Schwangere erwarten, dass sie von ihrer Hebamme Beratung und Ratschläge erhalten [7][15]. Allerdings fällt es Hebammen häufig nicht leicht, Frauen nach ihren Rauchgewohnheiten zu befragen. Sie befürchten, dass sie mit der Thematisierung des Rauchverhaltens bei den Frauen Schuldgefühle verstärken und sich dadurch die Beziehung zwischen Frau und Hebamme verschlechtern könnte [7]. Aveyard et al. [1] haben demgegenüber dargelegt, dass eine intensive Beratung durch Hebammen zum Rauchverzicht keinesfalls zu einer Stresszunahme bei den Raucherinnen führt.
Sollen Hebammen stärker in die Bemühungen zum Rauchverzicht einbezogen werden, ist es wichtig, ihre speziellen Bedürfnisse und ihre besondere Rolle in der Gesundheitsförderung zu berücksichtigen. Es wird daher ein Interventionsprogramm benötigt, mit dem sich Hebammen identifizieren können und das sie leicht in ihre tägliche Arbeit integrieren können [11][14]. Diese Forderung trifft für die Methode der Motivierenden Gesprächsführung zu. Sie gibt außerdem den Frauen einen großen Freiraum, ihre Ansichten, Gedanken und Erfahrungen zu äußern.
Grundbedingung für dieses Beratungsgespräch ist es, dass die Hebamme sich nicht darauf beschränkt, Ratschläge zu erteilen oder Vorwürfe zu machen. Dies setzt eine verständnisvolle und von gegenseitigem Respekt gekennzeichnete Beziehung zwischen Frau und Hebamme voraus. Die Schwangere sollte den Gesprächsverlauf bestimmen, denn auf diese Weise vermeidet die Hebamme es, das Thema in einer wertenden Art und Weise zu besprechen. So entsteht eine partnerschaftliche Beziehung als Grundlage für eine gute Beratungsarbeit.
Grundprinzipien der Motivierenden Gesprächsführung
Veränderungen der Lebensgewohnheiten verlaufen prozesshaft. Jede freiwillige Verhaltensänderung verläuft nach einem bestimmten Muster. Wenn Menschen ihr Verhalten ändern wollen, z. B. das Rauchen aufgeben, durchlaufen sie 5 Stadien ([Abb. 1]):
Die verschiedenen Phasen können von sehr unterschiedlicher Zeitdauer sein. Ein Rückfall ist in jedem Stadium möglich. Für eine gute Beratung zum Rauchverzicht, ist es nötig, herauszufinden, in welcher Motivationsphase sich die Frau befindet.
Die Motivierende Gesprächsführung arbeitet nach 5 Grundprinzipien [17]:
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Empathie zeigen: Die Schwangere mit dem, was sie zu sagen hat, ernst nehmen. Wenn die Hebamme versteht, was die Frau denkt, dann kann sie, wenn diese das will, der Schwangeren die Änderungen der Rauchgewohnheiten erleichtern.
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Widersprüche offen legen: Die Hebamme weist auf Widersprüchlichkeit zwischen Denken und Handeln hin (z. B. Selbstbild einer guten Mutter und rauchen). Wenn die Mutter sich dessen bewusst wird, kann sie ihr Rauchverhalten leichter ändern.
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Mit dem Widerstand mitgehen: Widerstand ist oft eine Folge der Art der Gesprächsführung. Die Hebamme sollte mit dem, was die Frau zu sagen hat, mitgehen. Allgemein wird dies "mit dem Strom schwimmen" genannt. Das Gespräch sollte eher einem Tanz zwischen Frau und Hebamme als einem Ringkampf gleichen.
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Streit vermeiden: Wenn Frau und Hebamme über das Rauchen streiten, führt das unweigerlich zu Widerstand. Sträubt sich die Frau gegen das Gespräch, sollte die Hebamme ihr Verhalten ändern, da das Gespräch sonst in eine Sackgasse gerät.
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Selbstvertrauen stärken: Eines der wichtigsten Dinge, was die Hebamme tun kann, ist, das Selbstvertrauen der Frau in ihre eigenen Fähigkeiten zu stärken, z. B. indem die Hebamme auf Dinge aufmerksam macht, die die Frau in der Vergangenheit erfolgreich bewältigt hat.
Weiterbildung für Hebammen in Motivierender Gesprächsführung
Ein Bestandteil des Projekts EURO-scip III in Deutschland war die Fortbildung von Hebammen in Motivierender Gesprächsführung. Dafür wurde ein Trainingsprogramm entwickelt, das auf die spezifischen Arbeitsbedingungen und Beratungssituationen von Hebammen zugeschnitten war. Durch die Fortbildung sollten Hebammen die Grundtechniken der Motivierenden Gesprächsführung kennen lernen und erarbeiten, wie sie diese in die Beratung Schwangerer und junger Mütter integrieren können. Während der zweitägigen Schulung wurde, neben der Vermittlung von theoretischen Grundlagen zu Verhaltensänderungsprozessen, in Einzel- und Gruppenübungen die Motivierende Gesprächsführung geübt. Auf diese Weise konnten die Teilnehmerinnen sich in der Beratung üben und ein individuelles Vorgehen entwickeln, das sie umsetzen konnten und mit dem sie sich identifizierten.
Die Evaluation der Weiterbildung ergab, dass die Hebammen die Techniken der Motivierenden Gesprächsführung als Bereicherung ihres Beratungsrepertoires empfanden. Dennoch kann eine 2-tägige Fortbildung nur einen ersten Einblick in die Methode vermitteln. Die teilnehmenden Hebammen gaben an, dass praktisch ausgerichtete Folgeseminare, die die Routine in der Motivierenden Gesprächsführung erhöhen, hilfreich wären. Eine Evaluation der Motivierenden Gesprächsführung im Kontext von Rauchen in der Schwangerschaft wäre darüber hinaus erforderlich, um spezielle Trainings für Hebammen weiterentwickeln zu können.
Weiterhin sollte darüber nachgedacht werden, diese Beratungsmethode in die Hebammenausbildung zu integrieren, da sie sich als erfolgreich, sowohl zum Rauchverzicht, als auch in anderen schwierigen Beratungssituationen erwiesen hat.
Literatur
1 Aveyard P, Lawrence T, Croghan E. et al. Is advice to stop smoking from a midwife stressful for pregnant women who smoke? Data from a randomized controlled trial. Preventive Medicine 2005; 40: 575-582
2 DiClemente C, Dolan-Mullen P, Windsor RA. The process of pregnancy smoking cessation: Implications for interventions. Tobacco Control 2000; 9 (Suppl. III): 16-213 Dolan-Mullen P, Ramirez G, Groff J. A meta-analysis of randomised trials of prenatal smoking cessation interventions. American Journal of Obstetrics and Gynaecology 1994; 171 (5): 1328-1334Giersiepen K, Heitmann C. National Status Report: Germany. Unveröffentlicher Abschlussbericht. http://www.bips.uni-bremen.de/euro-scip/ [19.03.2007]. 20045 Giersiepen K, Janssen B, Tsoneva-Pentcheva L, Hassel H, Pilali M, Flannery M, Vitória PD. Eurosscip III survey: An international comparison of smoking prevalence in pregnant women. Unveröffentlichter. Abschlussbericht. http://www.bips.uni-bremen.de/euro-scip/ [19.03.2007]. 20066 Lumley J, Oliver SS, Chamberlain C. et al. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004; 4: CD0010557 McLeod D, Benn C, Pullon S. et al. The midwife's role in facilitating smoking behaviour change during pregnancy. Midwifery 2003; 19 (4): 285-2978 Melvin CL, Dolan-Mullen P, Windsor RA. et al. Recommended cessation counselling for pregnant women who smoke: a review of the evidence. Tobacco Control 2000; 9 (Suppl. III): 80-849 Miller W, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing people to change. New York: The Guilford Press 200210 Mullen PD. Maternal smoking during pregnancy and evidence-based intervention to promote cessation. Primary Care 1999; 26 (3): 577-58911 Pullon S, Mcleod D, Benn C. et al. Smoking cessation in New Zealand: Education and resources for use by midwives for women who smoke during pregnancy. Health Promotion International 2003; 18 (4): 315-32512 Stotts AL, DiClemente CC, Carbonari JP. et al. Pregnancy smoking cessation: a case of mistaken identity. Addictive Behaviours 1996; 21 (4): 459-47113 Thyrian JR, Hannöver W, Grempler J. et al. An intervention to support postpartum women to quit smoking or remain smokefree. Journal of Midwifery and Women's Health 2006; 51 (1): 45-5014 Velasquez MM, Hecht J, Quinn VP. et al. Application of motivational interviewing to prenatal smoking cessation: training and implementation issues. Tobacco Control 2000; 9 (Suppl. III): 36-4015 von Rahden O. Was erwarten Erstgebärende von der Betreuung während der Schwangerschaft und Geburt?. Die Hebamme 2003; 2: 90-95Windsor RA, Boyd N, Orleans T. A meta-evaluation of smoking cessation intervention research among pregnant women: Improving the science and art. Health Education Research 1998; 13: 419-43817 Euro-scip. Rauchfreie Schwangerschaft. Motivierende Gesprächsführung. Ein Leitfaden für Hebammen und GynäkologInnen. Bremen. Sturm Druck (erhältlich bei: Bremer Institut für Präventionsforschung und Sozialmedizin, Linder Str. 10, 28 359 Bremen). 2003 |
Anschrift der Autorin:
Oda von Rahden
Institut für Public Health und Pflegeforschung
Grazer Str. 2
28359 Bremen
Email: rahden@uni-bremen.de
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