| Der Pneumologe |
| © Springer Medizin Verlag 2008 |
| 10.1007/s10405-008-0255-3 |
Leitthema
T. Raupach1
| (1) | Abteilung Kardiologie und Pneumologie, Universitätsmedizin Göttingen, Robert-Koch-Straße 40, 37075 Göttingen |
 | T. Raupach Email: raupach@med.uni-goettingen.de |
Online publiziert: 15. Oktober 2008
Schlüsselwörter Rauchen - Tabakentwöhnung - Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung - Medizinerausbildung - Politik
Smoking cessation
Abstract Every smoker should be advised to quit. In patients suffering from chronic obstructive pulmonary disease (COPD), smoking cessation impacts on both the course of disease and mortality. Due to the high degree of nicotine addiction, long-term abstinence is particularly difficult to achieve in COPD patients. While several cessation strategies can be offered to smokers in general (advice, pharmacotherapy and cessation programmes), a combination of counselling and medication has been shown to be the only effective method in patients with COPD. Although there is compelling evidence for the efficacy and cost-effectiveness of smoking cessation interventions, medical education on this topic and reimbursement facilities are insufficient in Germany. Policy-makers need to ensure that all smokers willing to quit are offered optimal support.
Keywords Smoking - Smoking cessation - Chronic obstructive pulmonary disease - Medical education - Politics
Die Tabakentwöhnung gehört zu den zentralen und kosteneffektivsten Maßnahmen in der Medizin. Wenngleich Patienten mit pneumologischen Erkrankungen besonders von einer Beendigung des Tabakkonsums profitieren, ist – unter anderem aufgrund der hohen psychischen Komorbidität in diesem Kollektiv – eine langfristige Abstinenz nur schwer erreichbar. Diese Übersichtsarbeit stellt die aktuelle Datenlage zu positiven Effekten einer Tabakentwöhnung, Wirksamkeit verschiedener Entwöhnungsmethoden und häufigen Barrieren gegenüber einer effektiven Beratung von Rauchern dar.
Etwa 70% aller Raucher äußern den Wunsch, ihren Tabakkonsum dauerhaft einzustellen. Die positiven Auswirkungen einer Entwöhnung sind zum Teil bereits nach kurzer Zeit wahrnehmbar: Innerhalb von 8 h nach der letzten Zigarette kommt es zur Normalisierung der exspiratorischen Kohlenmonoxidkonzentration, nach 2 Tagen intensivieren sich Geruchs- und Geschmacksempfinden, und bereits nach 3 Tagen ist eine Verbesserung der respiratorischen Funktion zu verzeichnen [1]. Die Auswirkungen einer Entwöhnung auf die Morbidität und Mortalität in der allgemeinen Bevölkerung wurden in anderen Arbeiten ausführlich geschildert [1, 2]. Der folgende Abschnitt konzentriert sich auf die Effekte der Entwöhnung bei Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD).
Die multizentrische Lung Health Study untersucht seit über 20 Jahren die Auswirkungen einer intensiven, strukturierten Entwöhnungsmaßnahme auf die langfristige kontinuierliche Abstinenz sowie die Morbidität und Mortalität von Patienten mit leichter bis mittelschwerer bronchialer Obstruktion. Die initiale Studienpopulation bestand aus 5887 Rauchern mit einem FEV1/FVC-Quotienten von <70% und einem FEV1-Wert zwischen 50 und 90%. Die Aufgabe des Rauchens führte zu einer Halbierung des jährlichen FEV1-Verlustes [3]. Im 1. Jahr nach der Beendigung des Tabakkonsums wurde sogar eine Zunahme des FEV1-Werts um ca. 2% verzeichnet [3]. Infekte der unteren Atemwege traten in der Gruppe der erfolgreich entwöhnten Studienteilnehmer nicht nur seltener auf, sondern wirkten sich auch nicht so nachhaltig auf den FEV1-Wert aus wie in der Gruppe der Raucher [4]. Bei der Evaluation nach 14,5 Jahren lag die Mortalität in derjenigen Gruppe, die an einem Entwöhnungsprogramm teilgenommen hatte, deutlich niedriger als in der Kontrollgruppe (8,8 vs. 10,4/1000 Personenjahre; p=0,03; [5]). Somit hatte nicht nur die erfolgreiche Entwöhnung an sich, sondern auch die Zugehörigkeit zur Interventionsgruppe eine direkte Auswirkung auf die Mortalität.
Neben anderen Studien hat auch die Lung Health Study gezeigt, dass eine Rauchreduktion im Hinblick auf die Progression der COPD (jährlicher FEV1-Abfall) keine effektive Strategie darstellt [6]. Für diesen fehlenden positiven Effekt der Rauchreduktion werden insbesondere Kompensationsmechanismen verantwortlich gemacht, bei denen ein verändertes Rauchverhalten (tiefere und längere Inhalation) den Effekt der geringeren Anzahl an inhalierten Zigaretten aufwiegt [3, 4, 6]. Insgesamt kann somit die "Rauchreduktion" als Interventionsstrategie bei aktiven Rauchern nicht empfohlen werden.
Oberstes Ziel ist die vollständige Tabakentwöhnung.
Die COPD ist nicht die einzige pneumologische Erkrankung, deren Verlauf durch eine Beendigung des Tabakkonsums beeinflusst wird. Aktuelle Studien weisen darauf hin, dass unter anderem auch die Prognose des Bronchialkarzinoms vom Rauchstatus abhängt [7].
Im Jahr 2005 bezeichneten sich ein Drittel der Männer und knapp ein Viertel der Frauen in Deutschland als regelmäßige Raucher [8]. Da es sich beim Rauchen nicht um eine Lifestyle-Entscheidung, sondern eine Suchterkrankung handelt, muss jegliche therapeutische Intervention das Abhängigkeitspotenzial inhalierten Nikotins [9] berücksichtigen. Der Suchtcharakter des Rauchens wird daran deutlich, dass es nach einem Rauchstopp häufig zu Entzugssymptomen kommt und die kontinuierliche langfristige Abstinenzquote nach spontanen Entwöhnungsversuchen ohne Verhaltens- oder Pharmakotherapie lediglich 2–5% beträgt [10]. Die meisten Rückfälle ereignen sich innerhalb weniger Wochen nach dem Rauchstopp – in dieser Phase benötigen Raucher besonders intensive Unterstützung. Als Prädiktoren für eine erfolgreiche langfristige Abstinenz wurden unter anderem ein geringer Abhängigkeitsgrad (Fagerström-Wert), geringe Depressivität sowie die Akzeptanz medikamentöser Hilfen und die Dauer der Anwendung von Nikotinersatzprodukten identifiziert [11]. Insbesondere vor diesem Hintergrund wurde in diesem Jahr erneut festgestellt, dass die Behandlung der chronischen Erkrankung "Tabakabhängigkeit" eine ärztliche Aufgabe darstellt. Die in diesem Rahmen erbrachten Leistungen sind von den Kostenträgern im Gesundheitswesen zu erstatten [12].
Ausführliche Informationen zur Behandlung von Rauchern sind in einer aktuellen Leitlinie des U.S. Department of Health and Human Services zusammengestellt [13]. In diesem Beitrag kann nur auf die wesentlichen Aspekte eingegangen werden.
Die Grundlage einer adäquaten Versorgung rauchender Patienten ist die Kurzberatung. Hierzu bietet sich das seit Jahren bewährte "5-A-Schema" nach Fiore et al. [14] an (Infobox 1): Auf die Erhebung des Raucherstatus ("Ask") folgt eine klare, auf die individuelle Situation des Patienten bezogene Empfehlung, das Rauchen aufzugeben ("Advise"). Die Wahl der daraufhin angebotenen Hilfen zur Entwöhnung ("Assist") sollte von der Motivation des Patienten zum Rauchstopp abhängig gemacht werden ("Assess"). Schließlich muss durch die Vereinbarung eines Folgetermins ("Arrange") die Wichtigkeit des Themas für die weitere Arzt-Patient-Interaktion verdeutlicht werden. In einer Befragung von 713 rauchenden Patienten zeigte sich, dass die Anwendung der einzelnen Schritte des "5-A-Schemas" sich positiv auf die Zufriedenheit der Patienten – sowohl mit der tabakbezogenen als auch mit der allgemeinen ärztlichen Versorgung – auswirkte [15]. Zudem ergab eine Cochrane-Metaanalyse aus dem Jahr 2004, dass eine einfache hausärztliche Beratung die langfristige Abstinenzquote um mindestens 74% steigern kann [16].
Abfragen des Rauchstatus (Ask)
Anraten des Rauchverzichts (Advise)
Abfragen der Aufhörmotivation (Assess)
Assistieren beim Rauchverzicht (Assist)
Arrangieren der Nachbetreuung (Arrange)
Zur medikamentösen Unterstützung eines Entwöhnungsversuchs sind in Deutschland 3 Substanzen zugelassen: Nikotinersatz, Bupropion und Vareniclin (Tab. 1). Diese werden im Folgenden kurz vorgestellt.
| Wirkstoff | Applikationsform | Dosierungen | Besonderheiten |
|---|---|---|---|
| Nikotin | Pflaster | 3 Stärken (unterschiedlich je nach Hersteller) Über 16 oder 24 h anwendbar | Kombinationstherapie mit anderen Nikotinersatzpräparaten möglich UAW: Hautreaktion |
| Kaugummi | 2 mg, 4 mg Maximal 25 Stück (2 mg) bzw. 15 Stück (4 mg)/Tag | Problematisch bei Zahnprothesenträgern 4 mg: insbesondere zur Verhinderung einer Gewichtszunahme und bei starken Rauchern (>20/Tag) UAW: Sodbrennen, Mundreizung | |
| Sublingualtablette | 2 mg Maximal 30 Stück/Tag | Rascher Wirkeintritt UAW: Mundreizung | |
| Lutschtablette | 1 mg, 2 mg, 4 mg Maximal 30 Stück/Tag (2 mg Tbl.) | Rascher Wirkeintritt UAW: Mundreizung | |
| Nasenspray | 0,5 mg pro Hub; je Nasenloch 1 Hub, maximal 3-mal/h | Verschreibungspflichtig; in Deutschland nur über internationale Apotheke beziehbar UAW: Schleimhautreizung, Abhängigkeitspotenzial | |
| Vareniclin | Tablette | 0,5 mg 1-mal täglich für 3 Tage 0,5 mg 2-mal täglich für 4 Tage Danach Rauchstopp Danach 1 mg 2-mal täglich für mindestens 11 Wochen | Bislang keine abgeschlossene Studie bei COPD UAW: Übelkeit, lebhafte Träume |
| Bupropion | Tablette | 150 mg 1-mal täglich für 7 Tage Danach Rauchstopp Danach 150 mg 2-mal täglich Gesamtbehandlungsdauer: 8 Wochen | UAW: zerebrale Krampfanfälle (Häufigkeit 1:1000), Übelkeit, Schlafstörungen |
Nikotinersatz
In der Nikotinersatztherapie kommen die in Tab. 2 aufgeführten Applikationsformen zum Einsatz.
| Kaugummi oder Tabletten (Sublingual- bzw. Lutschtabletten) | Vorliebe des Rauchers für Kaugummi, insbesondere bei Unverträglichkeit von Nikotinpflastern. Vorzugsweise bei Rauchern mit ungleich über den Tag verteiltem Konsum. Bei Patienten mit Zahnprothese sind Tabletten eine praktikable Alternative |
| Nikotinpflaster | Konsum von wenigstens 10 Zigaretten/Tag. Vorzugsweise bei Rauchern mit einem regelmäßig über den Tag verteilten Tabakkonsum. Die Eindosierung sollte im Regelfall (Konsum von ca. 20 Zigaretten pro Tag) mit der höchsten Pflasterstärke erfolgen, nach 4 Wochen kann eine erste Reduktion, nach weiteren 2 Wochen die nächste Reduktion der Pflasterstärke erfolgen, nach weiteren 2 Wochen kann das Pflaster abgesetzt werden |
| Nikotinnasenspray | Aufgrund des raschen Wirkeintrittes für die Behandlung stark abhängiger Raucher (FTND >6, Tageszigarettenkonsum >30 Zigaretten/Tag) vorbehalten. Aufklärung über initiale Nebenwirkungen und Suchtpotenzial erforderlich |
| Kombinationsbehandlungen | Besonders bei starker Tabakabhängigkeit (>6 Punkte im FTND) und hohem Tageszigarettenkonsum (>30 Zigaretten/Tag) können Nikotinpflaster mit Nikotinkaugummis, -tabletten und -sprays kombiniert werden |
Ziel der Nikotinersatztherapie ist eine Milderung der Entzugssymptomatik und des Rauchverlangens durch eine vorübergehende, gesteuerte Nikotingabe über ein schadstofffreies Trägermedium. Die verfügbaren Nikotinersatzprodukte sind apothekenpflichtig, jedoch nicht verschreibungspflichtig (Ausnahme: Nikotinnasenspray ist in Deutschland verschreibungspflichtig und nur über die internationale Apotheke zu beziehen).
Die Effektivität aller Nikotinersatztherapeutika im Vergleich zu Placebo liegt – unabhängig vom Einfluss einer Begleittherapie – bei einer Odds Ratio (OR) von 1,77 (Konfidenzintervall 1,66–1,81; [17]). Die höchste Effektivität wurde für die Applikation von Nikotinnasenspray nachgewiesen (OR 2,35). Das kleinste Konfidenzintervall und damit die höchste Aussagekraft hat die Metaanalyse zur Effektivität von Nikotinpflastern. Die Kosteneffektivität der Nikotinersatztherapie wurde für Deutschland eindrucksvoll belegt [18].
Bupropion
Bupropion ist ein Antidepressivum, das auch in der Tabakentwöhnung eingesetzt werden kann. Seine Wirksamkeit im Vergleich zu Placebo in einem allgemeinen Raucherkollektiv ähnelt derjenigen der Nikotinersatztherapie (OR 2,06, 95%-KI: 1,77–2,40; [19]). Allerdings ist das Nebenwirkungsprofil der Substanz etwas ungünstiger; unter anderem können Schlafstörungen, Schwindel, Mundtrockenheit und in seltenen Fällen auch epileptische Anfälle auftreten. Vor Beginn einer Behandlung mit Bupropion sollten daher Risiken für ein epileptisches Ereignis, schwere körperliche Erkrankungen sowie eine psychische Instabilität ausgeschlossen werden.
Vareniclin
Seit etwas über 1 Jahr ist Vareniclin, ein partieller Agonist/Antagonist am nikotinischen Acetylcholinrezeptor, in Deutschland zur Tabakentwöhnung zugelassen. Anwendungsstudien, die bislang hauptsächlich vom Hersteller durchgeführt wurden, deuten auf eine gute Wirksamkeit (kontinuierliche Abstinenz nach 1 Jahr um 20% [20]) und Verträglichkeit hin. Angesichts aktueller Berichte über psychische Nebenwirkungen (insbesondere Stimmungsschwankungen [21]) und des Mangels an Studiendaten zum Einsatz von Vareniclin bei Patienten mit pneumologischen und kardiovaskulären Erkrankungen bleibt die weitere Entwicklung zunächst abzuwarten.
In Deutschland wird eine Vielzahl intensiver Tabakentwöhnungsprogramme angeboten. Das Spektrum reicht von Einzelbehandlungen über Kleingruppenseminare bis hin zu Großgruppenveranstaltungen. Eine Übersicht über die verfügbaren Ressourcen wurde kürzlich in einer Gemeinschaftsarbeit des Deutschen Krebsforschungszentrums mit der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung erstellt [22]. Hierbei zeigte sich eine große Schwankungsbreite in der Expertise der Anbieter; statt der empfohlenen therapeutischen Maßnahmen werden häufig Verfahren eingesetzt, deren Wirksamkeit wissenschaftlich nicht belegt werden konnte. Somit ist eine bessere Umsetzung der Empfehlungen in internationalen Leitlinien zur Tabakentwöhnung und eine Evaluation der langfristigen Erfolge verschiedener Angebote anzustreben.
Prinzipiell sollten den Teilnehmern umfassender Maßnahmen zur Tabakentwöhnung die Mechanismen der Sucht verdeutlicht, die Fähigkeit zur Selbstbeobachtung vermittelt sowie Strategien zur erfolgreichen Abstinenz und zur Vermeidung von Rückfällen aufgezeigt werden. Hierzu stehen erprobte und validierte Methoden zur Verfügung [23]. Neben einer Förderung der Motivation hat sich insbesondere in Gruppenprogrammen die Mobilisierung von externer und interner Unterstützung beim Abstinenzversuch als sinnvoll erwiesen. Die "Schlusspunktmethode" ist einer graduellen Reduktion des Tabakkonsums vorzuziehen, da es sonst häufig nicht zum kompletten Rauchstopp kommt und die Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten rasch wieder zunimmt.
Die "Schlusspunktmethode" ist einer graduellen Reduktion des Tabakkonsums vorzuziehen
Kürzlich wurde gezeigt, dass die Erfahrung derjenigen Person, die einen Entwöhnungskurs leitet, einen signifikanten Einfluss auf den Erfolg der Teilnehmer hat [24]. Dieser Befund unterstreicht die Bedeutung von Schulungen für das in den Kursen eingesetzte Personal und sollte bei der Bewertung neu etablierter Entwöhnungsprogramme berücksichtigt werden. Auch zur Kosteneffektivität von Tabakentwöhnungsprogrammen liegen Berechnungen vor: Danach kostet ein durch die Entwöhnung gewonnenes Lebensjahr im Schnitt 400 EUR [25]. Im Vergleich zu anderen lebensverlängernden Maßnahmen gehört die Tabakentwöhnung somit zu den kosteneffektivsten Interventionen, die überhaupt zur Verfügung stehen [26].
In letzter Zeit sind Patienten mit pneumologischen Erkrankungen als Zielgruppe für Maßnahmen zur Tabakentwöhnung in den Fokus wissenschaftlicher Betrachtungen gelangt [27]. In der Folge wurde von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin kürzlich eine S3-Leitlinie mit dem Titel "Tabakentwöhnung bei COPD" herausgegeben [28]. Da bei rauchenden Patienten mit COPD eine besonders starke Nikotinabhängigkeit vorliegt [29], sind hier zur Erlangung einer kontinuierlichen Abstinenz häufig besondere Anstrengungen nötig. Eine Cochrane-Analyse aus dem Jahr 2004 [30] kam zu dem Ergebnis, dass bei Patienten mit COPD lediglich die Kombination aus einer psychosozialen Intervention und pharmakologischer Unterstützung signifikante Auswirkungen auf die langfristige Abstinenz hat. Zudem sollten in einem multimodalen Entwöhnungskonzept neben kognitiven und Suchtaspekten auch die subjektiven respiratorischen Beschwerden des Patienten berücksichtigt werden.
In einer Befragung von 657 Allgemeinärzten in der Rhein-Neckar-Region aus dem Jahre 2002 wurde eine mangelhafte Ausbildung hinsichtlich der Beratung von Rauchern als zentrales Hindernis identifiziert [31]: Nur 34% der Befragten waren mit ihrer diesbezüglichen Ausbildung zufrieden. In die gleiche Richtung weisen die Ergebnisse einer Befragung von knapp 1500 deutschen Medizinstudenten; nur ca. ein Drittel der Studierenden im 5. Studienjahr sah sich in der Lage, rauchende Patienten angemessen zu beraten [32]. Parallel dazu konnten signifikante Mängel an der Darstellung entsprechender Inhalte in deutschen medizinischen Lehrbüchern nachgewiesen werden [33]. Neben einer unzureichenden Ausbildung der Mediziner stehen auch der Zeitmangel und die fehlende Erstattungsfähigkeit von Maßnahmen zur Tabakentwöhnung einer effektiven Betreuung rauchender Patienten im Wege. Es ist Aufgabe der Politik, ideale Rahmenbedingungen für dieses prioritäre Ziel der Präventivmedizin zu schaffen.
Alle Raucher, insbesondere aber rauchende Patienten mit pneumologischen Erkrankungen, profitieren von einer Tabakentwöhnung. Hierzu stehen neben einer einfachen, aber effektiven ambulanten Beratung kognitiv-verhaltenstherapeutische und medikamentöse Verfahren zur Verfügung, deren Wirksamkeit und Kosteneffektivität in internationalen und nationalen Studien belegt werden konnte. Zu den wichtigsten Barrieren gegenüber einer adäquaten Betreuung rauchender Patienten zählen die mangelhafte Ausbildung medizinischer Fachkräfte sowie Zeitmangel und die fehlende Erstattungsfähigkeit der notwendigen ärztlichen Leistungen und zugelassenen Medikamente. Allen an der Versorgung rauchender Patienten Beteiligten sollten Fortbildungsmöglichkeiten offenstehen. Schließlich ist anzumerken, dass der effektivste Weg zur Verminderung der tabakbedingten Morbidität und Mortalität in Deutschland darin besteht, Kinder und Jugendliche vor dem Einstieg in die Tabakabhängigkeit zu bewahren.
Literatur
| 1. | US Department of Health and Human Services. The health benefits of smoking cessation (DHHS Publication No. (CDC) 90-8516). 1990, USA: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health |
| 2. | Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I (2004) Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ 328: 1519 |
| 3. | Scanlon PD, Connett JE, Waller LA et al. (2000) Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 161: 381–390 |
| 4. | Kanner RE, Anthonisen NR, Connett JE (2001) Lower respiratory illnesses promote FEV(1) decline in current smokers but not ex-smokers with mild chronic obstructive pulmonary disease: results from the lung health study. Am J Respir Crit Care Med 164: 358–364 |
| 5. | Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA et al. (2005) The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 142: 233–239 |
| 6. | Simmons MS, Connett JE, Nides MA et al. (2005) Smoking reduction and the rate of decline in FEV(1): results from the Lung Health Study. Eur Respir J 25: 1011–1017 |
| 7. | Toh CK, Wong EH, Lim WT et al. (2004) The impact of smoking status on the behavior and survival outcome of patients with advanced non-small cell lung cancer: a retrospective analysis. Chest 126: 1750–1756 |
| 8. | Statistisches Bundesamt (2005) Mikrozensus 2005. http://www.destatis.de/basis/d/gesu/gesutab7.php |
| 9. | Balfour DJ (1994) Neural mechanisms underlying nicotine dependence. Addiction 89: 1419–1423 |
| 10. | West R, McNeill A, Raw M (2000) Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Health Education Authority. Thorax 55: 987–999 |
| 11. | Raupach T, Shahab L, Neubert K et al. (2008) Implementing a hospital-based smoking cessation programme: evidence for a learning effect. Patient Educ Couns 70: 199–204 |
| 12. | Steinberg MB, Schmelzer AC, Richardson DL, Foulds J (2008) The case for treating tobacco dependence as a chronic disease. Ann Intern Med 148: 554–556 |
| 13. | Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Department of Health and Human Services. Public Health Service, Rockville, MD |
| 14. | Fiore MC (2000) Treating tobacco use and dependence: an introduction to the US Public Health Service Clinical Practice Guideline. Respir Care 45: 1196–1199 |
| 15. | Conroy MB, Majchrzak NE, Regan S (2005) The association between patient-reported receipt of tobacco intervention at a primary care visit and smokers' satisfaction with their health care. Nicotine Tob Res 7(Suppl 1): S29–S34 |
| 16. | Lancaster T, Stead L (2004) Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev: CD000165 |
| 17. | Silagy C, Lancaster T, Stead L et al. (2004) Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev: CD000146 |
| 18. | Wasem J, Jung M, May U et al. (2008) Nutzen und Kosteneffektivität der Nikotinersatztherapie zur Raucherentwöhnung – eine entscheidungsanalytische Modellierung der direkten medizinischen Kosten. Gesundheitsökonomie Qualitätsmanagement 13: 99–108 |
| 19. | Hughes J, Stead L, Lancaster T (2004) Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev: CD000031 |
| 20. | Gonzales D, Rennard SI, Nides M et al. (2006) Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. Jama 296: 47–55 |
| 21. | Pumariega AJ, Nelson R, Rotenberg L (2008) Varenicline-induced mixed mood and psychotic episode in a patient with a past history of depression. CNS Spectr 13: 511–514 |
| 22. | Bothe M (2007) Tabakentwöhnungsangebote in Deutschland – Ergebnisse einer bundesweiten Befragung 2007. Vortrag auf der 5. Deutschen Konferenz für Tabakkontrolle, Heidelberg, 5. Dezember 2007 |
| 23. | Batra A, Buchkremer G (2004) Tabakentwöhnung. Ein Leitfaden für Therapeuten. Kohlhammer, Stuttgart |
| 24. | Raupach T, Shahab L, Neubert K et al. (2008) Implementing a hospital-based smoking cessation programme: Evidence for a learning effect. Patient Educ Couns 70: 199–204 |
| 25. | Parrott S, Godfrey C, Raw M et al. (1998) Guidance for commissioners on the cost effectiveness of smoking cessation interventions. Health Educational Authority. Thorax 53 (Suppl 5 Pt 2): S1–S38 |
| 26. | Tengs TO, Adams ME, Pliskin JS et al. (1995) Five-hundred life-saving interventions and their cost-effectiveness. Risk Anal 15: 369–390 |
| 27. | Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerstrom KO et al. (2007) Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 29: 390–417 |
| 28. | Andreas S, Batra A, Behr J et al. (2008) Guidelines for smoking cessation in patients with COPD issued by the Deutsche Gesellschaft fur Pneumologie und Beatmungsmedizin. Pneumologie 62: 255–272 |
| 29. | Jimenez-Ruiz C, Miravitlles M, Sobradillo V et al. (2004) Can cumulative tobacco consumption, FTND score, and carbon monoxide concentration in expired air be predictors of chronic obstructive pulmonary disease? Nicotine Tob Res 6: 649–653 |
| 30. | van der Meer RM, Wagena EJ, Ostelo RWJG et al. (2004) Smoking cessation for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library John Wiley & Sons, Ltd.: Chichester, UK |
| 31. | Twardella D, Brenner H (2005) Lack of training as a central barrier to the promotion of smoking cessation: a survey among general practitioners in Germany. Eur J Public Health 15: 140–145 |
| 32. | Raupach T, Shahab L, Baetzing S et al. (in press) Medical students lack basic knowledge about smoking: findings from two European medical schools. Nicotine Tob Res |
| 33. | Raupach T, Bätzing S, Wiebel FJ, Andreas S (2007) Misleading information on smoking in German medical textbooks. Dtsch Med Wochenschr 132: 7–10 |
Keine Kommentare:
Kommentar veröffentlichen